Załącznik nr 3
do SIWZ

Wykaz kierownictwa robót w dyspozycji Wykonawcy,
przewidzianego do wykonania zamówienia

WYKONAWCA: .............................................................................
                             .............................................................................
                             ............................................................................

OŚWIADCZAM(Y) , ŻE:

Zamówienie niniejsze wykonywać będą następujące osoby:
Lp.	Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Kwalifikacje	
Kierownictwo robót z uprawnieniami w specjalności:
•	ogólnobudowlanej ,
•	innej.....	
1.	

2.	

....				

W załączeniu zamieszczamy: 
1).	Uprawnienia budowlane dla wyżej wymienionego kierownictwa robót,
2).	Aktualne na dzień składania ofert zaświadczenia o wpisie na listę członków właściwej Izby. 

DATA / PODPIS(Y):