Załącznik nr 2
do SIWZ
Wykaz wykonanych robót budowlanych

WYKONAWCA:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

          Wykonałem (wykonaliśmy) następujące zamówienia (roboty budowlane):

Lp	
Nazwa zamówienia,
miejsce wykonania,
kubatura, infrastruktura towarzysząca, inne...
	
Wartość
brutto
[zł]
	
Data wykonania
zamówienia	

Zamawiający
(nazwa, adres)	

Uwagi	
			
rozpoczęcie	
zakończenie			

1	

						

2	

						

3	

						

        UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany załączyć dokumenty (referencje) potwierdzające należyte wykonanie wskazanych w tabeli zamówień (robót budowlanych). Brak dokumentów lub dokumenty nie potwierdzające wykonanie roboty budowlanej będzie przyczyną uznania jej jako niezrealizowanej.

                                                                                                                DATA / PODPIS(y):