Załącznik nr 2
do SIWZ
Wykaz wykonanych robót budowlanych

WYKONAWCA:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:  

          Wykonałem (wykonaliśmy) następujące zamówienia (roboty budowlane):

Lp	Nazwa zamówienia,
miejsce wykonania,
główny zakres robót.
	Wartość
brutto 
[zł]
	Data wykonania
zamówienia	Zamawiający
 (nazwa, adres)	Uwagi 	
			rozpocz.
(data)
[m-c / rok]	zakończenie (data) 
[m-c / rok]			
1.	

						
2.	

						
....							

         UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany załączyć dokumenty (referencje) potwierdzające należyte wykonanie wskazanych w tabeli zamówień (robót budowlanych). Brak dokumentów lub dokumenty nie potwierdzające wykonanie roboty budowlanej będzie przyczyną uznania jej jako niezrealizowanej.

DATA / PODPIS(y):