Załącznik nr 4 
.....................................................
(Miejscowość, data)
.....................................................
.....................................................
.....................................................
(Nazwa wykonawcy, adres)

WYKAZ ZAMÓWIEŃ O ZAKRESIE I CHARAKTERZE ZBLIŻONYM DO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
REALIZOWANYCH W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT (2006-2008)

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	Nazwa instytucji, dla której zamówienie było wykonywane	Data realizacji	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				

....................................................
(podpis osoby upoważnionej)