................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Miasta / Gminy 
w ...................................

WNIOSEK
	Zgodnie z postanowieniem Sądu Rejonowego w .................................. stwierdzającym nabycie spadku po .............................................................................., wnoszę o zmianę naliczenia opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości gruntowej położonej w ................................. przy ul. .................................................., ozna. jako działka nr ......................., o pow. ............................., zapisanej w księdze wieczystej KW nr .................

.								....................................................
        (podpis wnioskodawcy)

Załączniki :
- postanowienie Sądu