.............................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Miasta / Gminy 
w .......................................

WNIOSEK O NABYCIE LOKALU

Zwracam się z prośbą o sprzedaż lokalu mieszkalnego nr ........ położonego w .......................... przy ul. ........................................... nr .........., składającego się z ............ izb o powierzchni użytkowej ..........................m2 , znajdującego się na parterze / piętrze budynku, którego jestem najemcą. Należność za nabywaną nieruchomość /lokal i grunt/ ureguluję jednorazowo /w ............... ratach/.

.....................................................
         (podpis wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

Jako wnioskodawca oświadczam, że w przypadku rezygnacji z nabycia lokalu pokryję wszelkie poniesione koszty przygotowania nieruchomości do zbycia.

Potwierdzenie autentyczności podpisu : 				............................................
    (podpis wnioskodawcy)
..............................................................
        (podpis pracownika urzędu)