........................... ...........
                                  						     (miejscowość)        (data)
...............................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)

.................................................................
     (dokładny adres)
Deklaracja o wysokości dochodów
za okres ....................................................
            			      (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych 
                  			        poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.  Imię i nazwisko: ...................................................... wnioskodawca,

data urodzenia: ......................................

2. Imię i nazwisko: ......................................., stopień pokrewieństwa:.....................

 data urodzenia .....................................

3. Imię i nazwisko:............... .......................,  stopień pokrewieństwa:..................... 

data urodzenia: ....................................

4. Imię i nazwisko: .............. .......................,  stopień pokrewieństwa:.....................

 data urodzenia: ......................................

5. Imię i nazwisko: ......................................, stopień pokrewieństwa:.....................

 data urodzenia: .......................................

6. ...........................................................................................................................

7. .........................................................................................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
 
Lp.1)

	Miejsce pracy - nauki2)
	Źródła dochodu

	Wysokość dochodu  w
zł	 
1	2	3	4	 

	

	

				

				

				

	

	Razem dochody gospodarstwa
domowego:

	 

Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi............... zł, to jest miesięcznie ................... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

......................................					   ...........................................
   (podpis przyjmującego)   				     	 (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed   tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.