WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1.Wnioskodawca........................................................................................................
                    			(imię i nazwisko, data urodzenia)

2. Adres zamieszkania...............................................................................................

3. Nazwa i siedziba zarządcy domu...........................................................................

...................................................................................................................................

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem									|_|
b) podnajem 									|_|
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)	|_|
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej			|_|
e) własność innego lokalu mieszkalnego				|_|
f) własność domu jednorodzinnego					|_|
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal	|_|
h) inny tytuł prawny								|_|
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie
   przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego			|_|

5. Powierzchnia użytkowa lokalu .............................................
       w tym:
a)	łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) ....................................

b)	powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu

   	lub podnajmu części lokalu .................................

6. Liczba osób niepełnosprawnych:	

a)	poruszających się na wózku .................................

b)	innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym 

pokoju ........................................

7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest  b) brak**)

8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest  b) brak**)

9. Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak**)

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym .......................

11. Razem dochody gospodarstwa domowego .......................
                				                          (według deklaracji)

12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***) ................................
                   						    		(według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca domu: pkt 2-5, 7-9,12 ...............................................
                                (podpis zarządcy)

   ........................................          			   .....................................
   (podpis wnioskodawcy)      				         (podpis przyjmującego)

*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%,
ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni
pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza
60%
**) Niepotrzebne skreślić
***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek