Nazwisko, imię (firma)......................................		.........., dnia....................................
............................................................................
adres..................................................................
...........................................................................
telefon................................................................
numer rej.*........................................................
								WÓJT / BURMISTRZ
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na organizację imprezy masowej na terenie Gminy ...........
1.	Pełna nazwa organizatora imprezy: 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................     
	tel. .......................................................... fax ...................................................................	

2.	Miejsce realizacji imprezy: **
•	obiekt zamknięty
•	teren zamknięty
•	teren otwarty
Adres: ...........................................................................................................................................
3.	Pełna nazwa zarządcy lub właściciela obiektu lub terenu organizacji imprezy:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Charakter imprezy (sportowa, artystyczna lub rozrywkowa): formy, metody jej organizacji
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.	Rodzaj decyzji: *
•	jednorazowa
•	na określoną liczbę imprez masowych zgodnie z załączonym terminarzem
•	roczna, zgodnie z załączonym terminarzem

6.	Osoba odpowiedzialna za organizację całości imprezy:
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
	tel. .......................................................... fax ....................................................................
	kontakt w czasie imprezy,  tel ..........................................................................................
	Pesel .............................................
7.	Osoba odpowiedzialna za bezpieczeństwo uczestników imprezy:
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
	tel. .......................................................... fax ....................................................................
	kontakt w czasie imprezy,  tel ..........................................................................................
	Pesel .............................................
8.	Planowany termin realizacji imprezy (w przypadku imprezy jednorazowej) 
data .................................... godziny (w przypadku obiektu lub terenu zamkniętego godzina udostępnienia dla publiczności) ....................................
9.	Planowana jednorazowa ilość uczestników: ......................................................................
10.	Stałe element towarzyszące imprezie *
•	działalność gastronomiczna
•	działalność handlowa
•	działalność usługowa
11. Zakres asortymentowy i formy funkcjonowania stałych elementów imprezy, o których mowa w pkt. 9 ..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
12.	Inne uwagi organizatora:  ...................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13.	Załączniki sztuk: ....................................
* wypełnia Urząd                                                   .................................................................
** właściwe zakreślić                                                                podpis organizatora