------------------------------------------
(miejscowość, data)

/pieczęć wnioskodawcy/

Wójt 
Gminy ......................

Wniosek

o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie, obiektu nie będącego obiektem hotelarskim (hotelem, motelem, pensjonatem, kempingiem, domem wycieczkowym, schroniskiem młodzieżowym, schroniskiem, polem biwakowym)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o usługach turystycznych (tekst jednolity            z 2001 roku, Dz. U. .Nr 55, poz. 578).

1.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------
(nazwa przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie objętym wnioskiem, adres telefon, fax)

2.	--------------------------------------------------------------------------------------------------------
( nazwa własna obiektu, adres, telefon, fax.)

3.	Oświadczam, że obiekt zgłaszany do ewidencji spełnia wymogi budowlane, sanitarne, i przeciwpożarowe niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich.
4.	(Wyrażam / nie wyrażam)* zgodę/zgody na przetwarzanie, udostępnianie i publikowanie danych osobowych/danych o obiekcie)* w całości/ w części)* informacji objętych kartą ewidencyjną dla celów promocyjnych promocyjnych naukowo – badawczych.
5.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem faktycznym w dniu sporządzenia wniosku.
Jednocześnie zobowiązuję się pisemnie informować o każdej zmianie, w terminie natychmiastowym od jej zaistnienia.

                                                                           ----------------------------------------------------
                                                                                                                           (pieczątka imienna, podpis)

Załączniki:
1.	Opis obiektu – zał. nr 1
2.	Arkusz deklarujący spełnienie wymogów wnioskowanego rodzaju i kategorii obiektu hotelarskiego („x” – potwierdzenie spełnienia wymogów, „-” – brak) zał. nr 2

Zał. nr 1 – opis obiektu

1. 
(nazwa własna obiektu)

2. Położenie obiektu:
	powiat:	gmina:   

Komunikacja:
	PKP	m		PKS	m 
               	   (nazwa dworca)                                                                    (miejscowość)

	komunikacja miejska 	,	m 
                                                                                              (rodzaj, nr)                                              (przystanek)

Najbliższe jezioro:	m	   , 	m 

Najbliższa plaża nadmorska, molo odległość 

Las: 	m 	Obiekty godne zwiedzenia, inne atrakcje, odległość: 

3. Pokoje i miejsca noclegowe
Wyszczególnienie	Pokoje	Miejsca noclegowe	
	Ogółem	W tym z własną łazienką i WC	Ogółem
(rubr.4+5)	całoroczne	sezonowe	
W tym w pokojach 1-osobowych						
W tym w pokojach 2-osobowych						
W tym w pokojach 3 i więcej osób						
W tym w domkach turystycznych						

4.	Wyposażenie w urządzenia sportowo - rekreacyjne
Rodzaje urządzeń	x-tak
- nie	Rodzaje urządzeń	x-tak
- nie	
Siłownia		Bilard		
Basen kryty		Tenis stołowy		
Kort tenisowy		Wypożyczalnia sprzętu pływającego		
Boisko do siatkówki lub koszykówki		Wypożyczalnia rowerów		
Mini golf		Ścieżka zdrowia		
Sauna		Pokój zabaw dla dzieci		
Solarium		Możliwość jazdy konnej		

5. Placówki gastronomiczne                                                     6. Wyposażenie w inne urządzenia
Rodzaje placówek
gastronomicznych	Własne/*	Obce/*		Własne/*	x-tak
- nie	
Restauracje				Sale konferencyjne		
Bary i kawiarnie				Parking		
Stołówki				Parking strzeżony		
Punkty gastronom.				Plaża kąpielisko		
Organizacja dyskotek, dancingów/ **					
Wymagania
	
l. Dla wynajmowania miejsc na ustawienie namiotów i przyczep samochodowych
	
1
	Teren obozowiska wyrównany, suchy, ukształtowany w sposób zapewniający odprowadzenie wód opadowych i uprzątnięty^ przedmiotów mogących zagrażać bezpieczeństwu
	
2
	Punkt poboru wody do picia11 i potrzeb gospodarczych
	
3
	Miejsce wylewania nieczystości płynnych odpowiednio zabezpieczone i oznakowane
	
4
	Pojemnik na śmieci i odpady stałe, regularnie opróżniany
	
5
	Ustęp utrzymywany w czystości
	
II. Dla wynajmowania miejsc w namiotach, przyczepach mieszkalnych, domkach turystycznych i obiektach prowizorycznych
	
6
	Stanowiska dla namiotów i przyczep mieszkalnych oraz dojścia do stanowisk utwardzone
	
7
	Oświetlenie dojść do stanowisk i obiektów higieniczno-sanitarnych ' •"
	
8
	Półka lub stelaż na rzeczy osobiste
	
9
	Oddzielne łóżka lub łóżka potowe dla każdego korzystającego z namiotu, w odległości nie mniejszej niż 30 cm pomiędzy łóżkami
	
III. Dla wynajmowania miejsc i świadczenia usług w budynkach stałych
	
10
	Ogrzewanie -w całym obiekcie w miesiącach X— IV, temperatura minimum 18°C
	
11
	Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą dobę i dostęp do ciepłej wody2'
	
12
	Maksymalna liczba osób przypadających na jeden w.h.s. —15
	
13
	Wyposażenie podstawowe w.h.s.: 1) natrysk lub wanna 
2) umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręcznik 
3) WC 
4) lustro z górnym lub bocznym oświetleniem 
5) uniwersalne gniazdko elektryczne z osłoną 
6) pojemnik na śmieci (niepalny lub trudno palny) 
7) dozownik do płynnego mydła i ręczniki papierowe

	IV. Ola wynajmowania miejsc noclegowych w pomieszczeniach wspólnych (salach)
	
14
	Powierzchnia sal nie mniejsza niż 2,5 m2 — na jedną osobę (przy łóżkach piętrowych 1,5 m2)
	
15
	Wyposażenie sal sypialnych: 
1)	łóżka jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm 
2)	oddzielne zamykane szafki dla każdej osoby 
3)	stół 
4)	krzesła lub taborety (1 na osobę) lub lawy 
5)	wieszaki na odzież wierzchnią
6)	lustro 
7)	oświetlenie ogólne
	
16
	Dostęp do w.h.s. jak w Ip. 12 i 13

	V. Dla wynajmowania samodzielnych pokoi
	
17
	Powierzchnia mieszkalna w m2: 
1)	pokój 1- i 2-osobowy-6 m2 
2)	2) pokój większy niż 2-osobowy— dodatkowo 2 m2 na każdą następną osobę3
	
18
	Zestaw wyposażenia meblowego: 
1)	łóżka jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm lub łóżka dwuosobowe o wymiarach minimum 120 x 190 cm 
2)	nocny stolik lub pólka przy każdym łóżku 
3)	stół lub stolik 
4)	krzesło lub taboret (1 na osobę, lecz nie mniej niż 2 na pokój), lub ława
5)	  wieszak na odzież oraz półka lub stelaż na rzeczy osobiste
	
19
	Pościel dla jednej osoby: 
1)	kołdra lub dwa koce 
2)	poduszka 
3)	poszwa 
4)	poszewka na poduszkę 
5)	prześcieradło

20
	Oświetlenie — minimum jeden punkt świetlny o mocy 60 W
	
21
	Zasłony okienne zaciemniające

22
	Dostęp do w.h.s. jak w Ip. 12 i 13
	
23
	Kosz na śmieci niepalny lub trudno palny

MINIMALNE WYMAGANIA CO DO WYPOSAŻENIA DLA INNYCH OBIEKTÓW, W KTÓRYCH ŚWIADCZONE SĄ USŁUGI  HOTELARSKIE       
Objaśnienia odnośników i skrótów:
1 Dopuszcza się miejsca biwakowania przy szlakach wodnych bez punktu poboru wody do picia. ' 
2 Minimum dwie godziny rano i dwie godziny wieczorem o ustalonych porach.
3  W pomieszczeniach o wysokości co najmniej 2,5 m dopuszcza się łóżka piętrowe — powierzchnia pokoju może zostać zmniejszona o 20%.
w.h.s.—węzeł higieniczno-sanitamy.