............, dnia……………………………..

Imię  i nazwisko ………………………………………………………………...
Adres…………………………………………………………………………….
Firma ……………………………………………………………………………
Siedziba………………………………………………………………………….
Telefon…………………………………………………………………………..

WÓJT 
GMINY .......................

WNIOSEK

Dotyczy wymiany zezwolenia Nr ……………………………………….. na wykonywanie krajowego drogowego przewozu osób taksówką (wypełnić w przypadku wymiany uprawnień).

Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką na obszarze Gminy ........... pojazdem marki…………………………………..
Nr rejestracyjny…………………………………………..
Nr nadwozia VIN………………………………………………
Na okres:*
•	2 – 15 lat 
•	15 – 30 lat
•	30 – 50 lat

W załączeniu:
1.	odpis z rejestru przedsiębiorców,
2.	kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON),
3.	kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP),
4.	zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność przedsiębiorcy jak i zatrudnionych przez niego kierowców, stwierdzające niekaralność prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji mieniu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska oraz za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu, wolności seksualnej o obyczajowości,
5.	świadectwo legalizacji taksometru
6.	świadectwo kwalifikacji przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy jak i zatrudnionych przez niego kierowców, 
7.	zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką, potwierdzonego zdanym egzaminem, lub udokumentowanie co najmniej 5 – letniej praktyki w zakresie wykonywania tego transportu: przerwa w wykonywaniu transportu drogowego nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy przyczyn zależnych od wnioskodawcy, (np. zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego lub ZUS)
8.	urzędowo potwierdzoną kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki osobowej, a w przypadku gdy nie jest jego właścicielem – również dokument potwierdzający prawo dysponowania tym pojazdem,

Do wglądu:
Oryginały kserokopii załączonych dokumentów

								……………………………………………...
									(podpis wnioskodawcy)

*właściwe zakreślić