…………………………….                                                                                                                                                                                             ………………. ,dnia ……….2025r.
…………………………….
(Nazwa i adres Wykonawcy)                                                                                                                                                Zamawiający  Gmina Małomice
Pl. Konstytucji 3 Maja 1
                                                                  										67-320 Małomice
WYKAZ WYKONYWANYCH USŁUG 

Oświadczam, że byłem autorem następujących projektów miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego oraz studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego: 

Lp.	Nazwa planu lub studium 	Nr i poz. Dziennika Urzędowego uchwały	Data wykonywania	Organ Uchwalający 	
			Początek (data)	Zakończenie
( data)		
1.						
2.						
3.						
4.						

*Przedmiot i opis wykonywanych usług powinien być przedstawiony, by umożliwić Zamawiającemu ocenę wymagań. Do wskazanych w tabeli wykonywanych usług należy załączyć dowody ich realizacji w formie referencji. 
    …………………………………..                                                                                                                                                                                                                                                        ………………………………………
   (miejscowość i data)                                                                                                                                                                                                                                                 (podpisy osób/y uprawnionej do
                                                                                                                                                                                                                                                                                            składania oświadczenia woli w
                                                                                                                                                                                                                                                                                                               imieniu Wykonawcy)