Małomice, dnia ..................................
…..........................................................
           (imię i nazwisko wnioskodawcy)
…......................................................................................................................
(miejsce zameldowania lub miejsce ostatniego zameldowania na terenie RP)
….......................................................................

…........................................................................
                  (nr dow. os. lub paszportu)
							
Kierownik 
Urzędu Stanu Cywilnego

w MAŁOMICACH

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o możności prawnej do zawarcia związku małżeńskiego za granicą

Proszę o wydanie zaświadczenia o możności prawnej do zawarcia związku małżeńskiego w zagranicznym urzędzie stanu cywilnego z
Panią/Panem .......................................................................................................
data i miejsce urodzenia ……..…………………………………...........………
płeć………………………...…….. obywatelstwo………….......……………. .

Do podania załączam:
1. zapewnienie złożone w dniu .....................................................................
2. dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka. 
3. dowód tożsamości do wglądu
							
							….......................................................
								     (podpis wnioskodawcy)

Podlega opłacie skarbowej 38 zł
/Ustawa z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej Dz. U. z 2016 r. poz. 1827/.