ZAMAWIAJĄCY

………………………………………
(nazwa (firma) oraz adres zamawiającego)

WYKONAWCA

…………………………………………………
(nazwa albo imię i nazwisko, siedzibę albo miejsce zamieszkania i adres)

reprezentowany przez:
……………………………………………….
(imię i nazwisko osoby reprezentującej wykonawcę)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych o przynależności *  lub braku przynależności*  do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ust. 1 pkt 23 Pzp, w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie pn. "Rozbiórka budynku cynkowni i trawialni zlokalizowanego: Małomice, ul. Fabryczna.”
Na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.), oświadczam, że po zapoznaniu się z firmami oraz adresami wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie, zamieszczonymi na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej zamawiającego,  przynależę*,  nie przynależę*  do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w ust. 1 pkt 23 Pzp, z wykonawcami wymienionymi poniżej*, z żadnym z tych wykonawców*.
Lista  Wykonawców z którymi należę do tej samej grupy kapitałowe( jeżeli dotyczy) : 
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Jednocześnie oświadczam, że powiązania z innym w/w Wykonawcą/cami prowadzą*/ nie prowadzą* do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Na potwierdzenie tego przedkładam następujące dowody i wyjaśnienia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………….……., dnia ………….……. r. 
							               …………………………………………
(podpis osoby reprezentującej wykonawcę)
*niepotrzebne skreślić