Załącznik SIWZ   Nr 4

Oświadczenie osoby fizycznej 
  w zakresie art. 24 ust.1 pkt 2 
 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień  publicznych 

Nazwa wykonawcy : 
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Adres : 
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu
nieograniczonego o wartości przekraczającej kwotę określoną w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8 ustawy Prawo zamówień publicznych, na wykonanie dostawy  pn………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..  oświadczam, że :
- nie podlegam wykluczeniu, któremu podlegają wykonawcy w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego 

                                                                   
                                                   ............................................................................
                                                                                        data, podpis, pieczątka 
                                                                  wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
                                                                      przypadku wspólnego ubiegania się ustanowionego 
                                                                                                pełnomocnika