Formularz Klienta – udzielanie kredytu – tryb standardowy	
Nazwa Klienta*	GMINA MAŁOMICE	

Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń                            	
	Pytanie do Klienta	Odpowiedź Klienta									
1	Prosimy o informację czy na wekslu i deklaracji wekslowej zostanie złożona kontrasygnata Skarbnika.	TAK		
2	Prosimy o informację czy zostanie złożone oświadczenie o poddaniu się egzekucji zgodnie z art. 97 Prawa bankowego. Jeżeli tak to prosimy o informację czy na oświadczeniu o poddaniu się egzekucji zostanie złożona kontrasygnata skarbnika.	TAK/TAK	
3	W związku z zawartym w SIWZ zastrzeżeniem możliwości zmiany:
terminów i kwot spłat (nie dotyczy wcześniejszej spłaty) – prosimy o informację czy dopuszczają Państwo następujący zapis w umowie kredytowej: „Wysokość i termin spłaty kredytu/raty kredytu mogą być, w szczególnie uzasadnionym przypadku, zmienione, w drodze aneksu do umowy, na pisemny wniosek kredytobiorcy złożony wraz z odpowiednim uzasadnieniem na 14 dni przed terminem płatności raty kapitałowej. Oznaczony czas przesunięcia raty kapitałowej nie może wykraczać poza okres 1 roku kalendarzowego w poszczególnych latach kredytowania. Rata kapitałowa, której termin spłaty został przesunięty, wchodzi w skład niespłaconej części kapitału i jest oprocentowana na zasadach określonych w umowie kredytu. ”,
Jeżeli nie dopuszczają Państwo powyższego zapisu to prosimy o propozycji analogicznego zapisu.	TAK		
				
4	W przypadku inwestycji przewidzianej/-ych do finansowania wnioskowanym oraz finansowanej / -ych dotacją /–ami z UE, prosimy o informację czy założone dofinansowanie z UE wynika z zawartej umowy.
a)	Jeżeli tak - prosimy o podanie łącznej kwoty, na jaką zostały zawarte umowy o dofinansowanie inwestycji będących przedmiotem SIWZu.
b)	Jeżeli nie - prosimy o informację, czy w przypadku braku dotacji inwestycja będzie realizowana i z jakich źródeł.	Inwestycje realizowane z udziałem środków z  budżetu państwa		

Pytania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej Klienta 
(prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi)	

	Pytanie do Klienta	Odpowiedź Klienta	
1	Prosimy o informację czy na Państwa rachunkach w bankach ciążą zajęcia egzekucyjne. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty zajęć egzekucyjnych (w tys. PLN):	NIE	
2	Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania w bankach. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań w bankach (w tys. PLN):	NIE	
3	Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 18 miesięcy w JST prowadzony był program naprawczy w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.	NIE	
4	Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 36 miesięcy były prowadzone wobec Państwa za pośrednictwem komornika sądowego działania windykacyjne zadłużenia w bankach.	NIE	
5	Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania wobec ZUS lub US. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty zaległych zobowiązań wobec ZUS i US (w tys. PLN):	NIE	
6	Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich dwóch lat została podjęta uchwała o nieudzieleniu absolutorium organowi wykonawczemu reprezentującemu Państwa jednostkę (wójt / burmistrz / prezydent, zarząd powiatu, zarząd województwa).	NIE	
7	Prosimy o informację dotyczącą następujących pozycji długu JST wg stanu planowanego na koniec bieżącego roku budżetowego:	
	wartość zobowiązania ogółem, wg tytułów dłużnych (w tys. PLN):	6957	
	wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN):	-	
	wartość nominalna niewymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN):	-	
	wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ist.1 pkt.2 UoFP z budżetu państwa (w tys. PLN):	-	
	wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ist.1 pkt.2 UoFP z innych źródeł (w tys. PLN):	485	

Pytania dotyczące dofinansowania z UE oraz przedsięwzięć inwestycyjnych w ramach budżetu roku bieżącego oraz lat poprzednich
(prosimy o informacje zgodnie ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi)	
	Pytanie do Klienta	Odpowiedź Klienta	
1	Prosimy o przedstawienie informacji o dofinansowaniach ze środków UE zadań realizowanych przez Państwa w ramach budżetu roku bieżącego z podziałem na:	
	wartość zawartych umów (w tys. PLN):	725	
	w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi umowami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN):	725	
	wartość złożonych wniosków, dla których nie uzyskano jeszcze decyzji (w tys. PLN):	-	
	w tym, wartość środków przewidzianych zgodnie z tymi wnioskami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN):	-	
2	Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich 2 lat budżetowych zdarzyło się, że JST musiała zwrócić środki uzyskane z UE z powodu nie wywiązania się z zapisów umowy dofinansowania. Jeżeli tak to prosimy o podanie kwoty środków zwróconych w ciągu pełnych ostatnich dwóch lat budżetowych (w tys. PLN):	663	

Pytania warunkowe – dotyczące sprawozdań finansowych	

	Pytanie do Klienta	Odpowiedź Klienta	
1	Prosimy o wyjaśnienie niskiego wykonania dochodów 
i wydatków majątkowych 
w roku 2011	Niewykonanie w całości dochodów i wydatków majątkowych spowodowane było przez dwa czynniki;
1.	Brak refundacji przez Urząd Marszałkowski wydatków poniesionych na realizcję zadania pn. Gminny program budowy systemu kanalizacji zagrodowej w 2010 roku (kwota planowanych dochodów z tego tytułu 1.417.085 zł)
2.	W marcu 2011 doszło pożaru świetlicy wiejskiej w Śliwniku, która była w trakcie remontu (remont finansowany był w ramach PROW 2007 -2013). W uwagi na powyższe niezbędne było przesunięcie w czasie realizacji zadania i  z tegoż względu niewydatkowano wszystkich środków na zadanie w roku 2011 a tym samum nie uzyskano refundacji poniesionych wydatków (dochody).	

Pozostałe pytania	

	Pytanie do Klienta	Odpowiedź Klienta	
1	Proszę wskazać jakie wg Zamawiającego informacje  stanowią istotne okoliczności powodujące odstąpienie od zawartej umowy		
2	Jaka kwota z kredytu zostanie przeznaczona na spłatę wcześniej zaciągniętych zobowiązań	539.402	
3	Proszę wskazać jakie wydatki majątkowe będą sfinansowane wnioskowanym kredytem	1.	„Przebudowa dróg gminnych – ulice Jana Pawła II, T. Kościuszki, Fabryczna i Piastowska w Małomicach” – etap I 
2.	 „Remont drogi gminnej –ulica Staszica w Małomicach”  	

Dokumenty	
			
Uprzejmie prosimy o dostarczenie następujących dokumentów	
Lp	Rodzaj dokumentu	
1	Zmiany uchwały budżetowej na rok 2012 wraz z załącznikami jeśli były takie uchwalone	
2	Zmiany uchwały WPF na rok 2012 wraz z załącznikami jeśli były takie uchwalone	
3	Wykaz zobowiązań wynikających z zawartych umów o partnerstwie publiczno-prywatnym (nazwa, aktualne zadłużenie, miesięczne obciążenia, ostateczny termin spłaty)	
4	Wykaz zobowiązań wynikających z zawartych umów leasingu oraz z umów z odroczonym terminem zapłaty dłuższym niż rok (nazwa, aktualne zadłużenie, miesięczne obciążenia, ostateczny termin spłaty)	
5	Opinia RIO w sprawie projektu budżetu 2012	
6	Opinia RIO w sprawie WPF 2012-2034	
7	Opinia RIO w sprawie możliwości spłaty wnioskowanego kredytu. Czy jeśli Jednostka nie ma jeszcze opinii, możliwe jest wpisanie do umowy, w przypadku wygrania przetargu przez BGK, dostarczenia pozytywnej opinii jako warunek uruchomienia kredytu?	
8	Opinia RIO w sprawie wykonania budżetu 2011r. Jeśli Jednostka nie ma jeszcze opinii proszę o wyraźne wskazanie, że opinia nie została jeszcze wystawiona. 	
Wiarygodność danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach oraz ich zgodność ze stanem 
faktycznym i prawnym potwierdzam(y) własnoręcznym podpisem

Osoba upoważniona
(imię i nazwisko)	Data 
(rrrr-mm-dd)	Podpis osoby upoważnionej	

			
Wykaz zaangażowań Klienta	
																		
			Kwoty zaangażowań prezentowane są w tys. PLN wg stanu na dzień (rrrr-mm-dd):	19.02.2012	
Lp.	Nazwa podmiotu
(np. bank, NFOŚ, WFOŚ, firma leasingowa, firma factoringowa)	Waluta zadłużenia	Typ długu  (kredyt, wykup wierzytelności, obligacje, leasing, factoring, pożyczka, udzielone poręczenie, udzielona gwarancja, list patronacki)	Data zawarcia umowy	Kwota bieżącego zadłużenia (bilans)	Kwota pozostałego zadłużenia (pozabilans)	Data całkowitej spłaty	
1	WFOŚiGW	PLN	Pożyczka 	31.08.2009 r.	607		31.12.2016	
2	WFOŚiGW	PLN 	Pożyczka  	08.12.2005 r. 	412		31.03.2016	
3	NFOŚiGW 	PLN 	Pożyczka  	29.11.2005 r.	96		30.09.2013	
4	 NFOŚiGW	PLN 	Pożyczka 	08.11.2004 r.	624		20.12.2018	
5	 DNBNORD	PLN 	Obligacje  	26.08.2009 r. 	3700		2020	
6	Bank  BGK	PLN 	Kredyt  	17.12.2008 r. 	128		15.12.2023	
7	Bank BGK	PLN 	Kredyt  	17.12.2008 r. 	86		15.12.2023	
8	Bank  BGK	PLN 	Kredyt  	17.12.2008 r. 	117		15.12.2023	
9	 BOŚ Bank	PLN	Kredyt  	07.12.2007 r. 	90		31.12.2012	
10	 BOŚ Bank	PLN 	Kredyt  	11.07.2008 r. 	87		30.06.2013	
15	 	 	  					
16	 	 	 					
17	 	 	 					
18	 	 	 					
19	 	 	 					
Razem	5947