Załącznik SIWZ  Nr 3 

Oświadczenie o braku podstaw  do 
 wykluczenia z postępowania

Nazwa wykonawcy : 
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Adres : 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego o wartości przekraczającej  kwotę określoną  w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8 ustawy  Prawo zamówień publicznych, po zapoznaniu się z treścią art.24 ust 1 oświadczam, że brak jest  podstaw do wykluczenia mnie z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. 
                                                                        
                                                                    ...................................................................
                                                                                data, podpis, pieczątka 
                                                       Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,  
                                                   w przypadku wspólnego ubiegania się  ustanowionego pełnomocnika

Na podstawie art.24 ust. 1 Ustawy  Prawo zamówień publicznych z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się : 
       1)wykonawców, którzy wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je
          nienależycie,  jeżeli  szkoda ta   została stwierdzona  orzeczeniem  sądu, które uprawomocniło 
          się w okresie 3 lat przed  wszczęciem postępowania;  
      1a)wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w  sprawie 
          zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z 
          powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo 
          wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem 
          postępowania, a wartość niezrealizowanego  zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości 
          umowy;
       2)wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidacje lub których  upadłość ogłoszono, z 
          wyjątkiem  Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli  układ zatwierdzony 
          prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli 
         poprzez likwidację majątku upadłego;
       3)wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na  ubezpieczenie 
          społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali oni przewidziane prawem 
          zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty  zaległych  płatności lub wstrzymanie w całości 
          wykonania decyzji właściwego  organu,
       4)osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z   
          postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób 
          wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo 
          przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo 
          popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo  skarbowe lub 
          przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku  mających na celu popełnienia 
          przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
      5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w 
          związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób 
          wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo 
          przekupstwa, przestępstwo  przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo 
          popełnione w celu osiągnięcia  korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub  
          przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo  związku mających na celu popełnienie 
          przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
      6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za 
          przestępstwo  popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie  zamówienia, przestępstwo 
          przeciwko prawom osób wykonujących pracę  zarobkową, przestępstwo przeciwko  
          środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub
          inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za 
          przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo związku 
          mających na celu popełnienie przestępstwa lub  przestępstwa   skarbowego; 
      7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza
          prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w  związku z postępowaniem o   udzielenie 
          zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę  zarobkową,  
          przestępstwo przeciwko  środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko 
          obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści  
          majątkowych, a także za przestępstwo  skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej 
          grupie albo związku mających na celu popełnienie  przestępstwa lub przestępstwa 
          skarbowego; 
      8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego  prawomocnie skazano 
          za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, 
          przestępstwo  przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo 
          przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi 
          gospodarczemu lub inne przestępstwo  popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a 
          także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo 
          związku mających na celu  popełnienie przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
      9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na
          podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów  zbiorowych za czyny zabronione pod 
          groźbą kary.
                
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art.24 ust.1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz.759 z późn. zm).

                                                ...................................................................
                                                                 data, podpis, pieczątka 
                                                Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,  
                                                   w przypadku wspólnego ubiegania się  ustanowionego 
                                                                               pełnomocnika